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健康状况调查问卷 发布单位:卫生健康局 开始日期:2019-11-07 结束日期:2019-12-07 |
您好!为充分了解您的健康状况,天宁区卫生健康局特开展此次调查工作。本问卷的填写采用不记名方式,请您放心客观填写您过去四周内的有关情况。在此,谨对您的热情支持表示衷心感谢!本次调查时间为2019年11月7日至12月7日。
填表要求:本量表由40个问题组成,问的都是您过去四周内的有关情况。
下面请您先填上您的基本情况,然后逐条阅读并认真作出回答,谢谢您的参与!
相关信息: |
1. 您的视力怎么样?
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A. 非常差 |
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占比:2%
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B. 较差 |
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占比:33%
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C. 一般 |
|
占比:50%
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|
D. 较好 |
|
占比:10%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:4%
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2. 您的听力怎么样?
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A. 非常差 |
|
占比:0%
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|
B. 较差 |
|
占比:5%
|
|
C. 一般 |
|
占比:32%
|
|
D. 较好 |
|
占比:43%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:19%
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3. 您的食欲怎么样?
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A. 非常差 |
|
占比:0%
|
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B. 较差 |
|
占比:3%
|
|
C. 一般 |
|
占比:38%
|
|
D. 较好 |
|
占比:43%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:15%
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4. 您的胃肠经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:7%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:54%
|
|
C. 还好 |
|
占比:24%
|
|
D. 经常 |
|
占比:15%
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|
E. 一直有 |
|
占比:0%
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5.您容易感到累吗?
|
A. 非常不容易 |
|
占比:2%
|
|
B. 不容易 |
|
占比:5%
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|
C. 一般 |
|
占比:39%
|
|
D. 容易 |
|
占比:42%
|
|
E. 非常容易 |
|
占比:11%
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6.您的睡眠怎么样?
|
A. 非常差 |
|
占比:6%
|
|
B. 较差 |
|
占比:15%
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|
C. 一般 |
|
占比:45%
|
|
D. 较好 |
|
占比:26%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:8%
|
7.您的身体有不同程度的疼痛吗?
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A. 根本不疼痛 |
|
占比:10%
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|
B. 偶尔 |
|
占比:49%
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C. 有时 |
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占比:31%
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|
D. 经常 |
|
占比:11%
|
|
E. 非常疼痛 |
|
占比:0%
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8.您承担日常的家务劳动有困难吗?
|
A. 根本不能 |
|
占比:1%
|
|
B. 不能 |
|
占比:4%
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|
C. 一般 |
|
占比:34%
|
|
D. 有点困难 |
|
占比:8%
|
|
E. 无任何困难 |
|
占比:52%
|
9. 您弯腰、屈膝有困难吗?
|
A. 根本不能 |
|
占比:1%
|
|
B. 不能 |
|
占比:4%
|
|
C. 一般 |
|
占比:25%
|
|
D. 有点困难 |
|
占比:8%
|
|
E. 无任何困难 |
|
占比:62%
|
10.您上下楼(至少一层楼梯)有困难吗?
|
A. 根本不能 |
|
占比:8%
|
|
B. 不能 |
|
占比:2%
|
|
C. 一般 |
|
占比:62%
|
|
D. 有点困难 |
|
占比:2%
|
|
E. 无任何困难 |
|
占比:26%
|
11.您步行三里路有困难吗?
|
A. 根本不能 |
|
占比:2%
|
|
B. 不能 |
|
占比:4%
|
|
C. 一般 |
|
占比:26%
|
|
D. 有点困难 |
|
占比:10%
|
|
E. 无任何困难 |
|
占比:58%
|
12.您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力活动、搬重物移动等)有困难吗?
|
A. 根本不能 |
|
占比:2%
|
|
B. 不能 |
|
占比:7%
|
|
C. 一般 |
|
占比:31%
|
|
D. 有点困难 |
|
占比:35%
|
|
E. 无任何困难 |
|
占比:25%
|
13.与您的同龄人相比,总体上说,您认为自己的身体健康如何?
|
A. 非常差 |
|
占比:1%
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|
B. 较差 |
|
占比:12%
|
|
C. 一般 |
|
占比:58%
|
|
D. 较好 |
|
占比:22%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:6%
|
14.您对未来乐观吗?
|
A. 非常不乐观 |
|
占比:2%
|
|
B. 不乐观 |
|
占比:6%
|
|
C. 一般 |
|
占比:36%
|
|
D. 较乐观 |
|
占比:42%
|
|
E. 非常乐观 |
|
占比:13%
|
15.您对目前的生活状况满意吗?
|
A. 非常不满意 |
|
占比:3%
|
|
B. 不满意 |
|
占比:10%
|
|
C. 一般 |
|
占比:52%
|
|
D. 较满意 |
|
占比:26%
|
|
E. 非常满意 |
|
占比:10%
|
16.您对自己有信心吗?
|
A. 根本没信心 |
|
占比:1%
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|
B. 没信心 |
|
占比:6%
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|
C. 一般 |
|
占比:48%
|
|
D. 较有信心 |
|
占比:37%
|
|
E.非常有信心 |
|
占比:8%
|
17.您有幸福感吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:1%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:13%
|
|
C. 还好 |
|
占比:53%
|
|
D. 经常 |
|
占比:19%
|
|
E. 一直有 |
|
占比:14%
|
18.您感到精神紧张吗?
|
A. 根本不紧张 |
|
占比:4%
|
|
B. 不紧张 |
|
占比:12%
|
|
C. 一般 |
|
占比:63%
|
|
D. 较紧张 |
|
占比:19%
|
|
E. 非常紧张 |
|
占比:1%
|
19.您感到心情不好、情绪低落吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:2%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:56%
|
|
C. 还好 |
|
占比:27%
|
|
D. 经常 |
|
占比:12%
|
|
E. 一直有 |
|
占比:3%
|
20.您会毫无理由地感到害怕吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:26%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:46%
|
|
C. 还好 |
|
占比:24%
|
|
D. 经常 |
|
占比:2%
|
|
E. 一直有 |
|
占比:1%
|
21.您对做过的事情经反复确认才放心吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:4%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:35%
|
|
C. 还好 |
|
占比:25%
|
|
D. 经常 |
|
占比:31%
|
|
E. 一直有 |
|
占比:5%
|
22.与别人在一起时,您感到孤独吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:24%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:35%
|
|
C. 还好 |
|
占比:38%
|
|
D. 经常 |
|
占比:2%
|
|
E. 一直有 |
|
占比:1%
|
23.您感到坐立不安、心神不定吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:22%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:50%
|
|
C. 还好 |
|
占比:26%
|
|
D. 经常 |
|
占比:1%
|
|
E. 一直有 |
|
占比:1%
|
24.您感到空虚无聊或没有什么意义吗?
|
A. 从来没有 |
|
占比:15%
|
|
B. 偶尔 |
|
占比:51%
|
|
C. 还好 |
|
占比:25%
|
|
D. 经常 |
|
占比:6%
|
|
E. 一直有 |
|
占比:3%
|
25.您的记忆力怎么样?
|
A. 非常差 |
|
占比:1%
|
|
B. 较差 |
|
占比:27%
|
|
C. 一般 |
|
占比:54%
|
|
D. 较好 |
|
占比:16%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:2%
|
26.您容易集中精力去做一件事吗?
|
A. 非常不容易 |
|
占比:0%
|
|
B. 不容易 |
|
占比:9%
|
|
C. 一般 |
|
占比:51%
|
|
D. 容易 |
|
占比:34%
|
|
E. 非常容易 |
|
占比:6%
|
27.从总体上说,您认为自己的心理健康状况如何
|
A. 非常差 |
|
占比:0%
|
|
B. 较差 |
|
占比:6%
|
|
C. 一般 |
|
占比:43%
|
|
D. 较好 |
|
占比:46%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:5%
|
28.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情,您能够妥善地处理好吗?
|
A. 完全不能 |
|
占比:0%
|
|
B. 不能 |
|
占比:3%
|
|
C. 一般 |
|
占比:41%
|
|
D. 比较可以 |
|
占比:49%
|
|
E. 完全可以 |
|
占比:8%
|
29.您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗?
|
A. 完全不能 |
|
占比:0%
|
|
B. 不能 |
|
占比:3%
|
|
C. 一般 |
|
占比:38%
|
|
D. 比较可以 |
|
占比:50%
|
|
E. 完全可以 |
|
占比:8%
|
30.您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色?
|
A. 非常不称职 |
|
占比:0%
|
|
B. 不称职 |
|
占比:1%
|
|
C. 一般 |
|
占比:27%
|
|
D. 比较称职 |
|
占比:65%
|
|
E. 非常称职 |
|
占比:8%
|
31.您的家庭生活和睦吗?
|
A. 非常不和睦 |
|
占比:0%
|
|
B. 不和睦 |
|
占比:0%
|
|
C. 一般 |
|
占比:23%
|
|
D. 比较和睦 |
|
占比:54%
|
|
E. 非常和睦 |
|
占比:23%
|
32.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗?
|
A. 根本没有 |
|
占比:0%
|
|
B. 少数 |
|
占比:12%
|
|
C. 一般 |
|
占比:59%
|
|
D. 较多 |
|
占比:24%
|
|
E. 非常多 |
|
占比:5%
|
33.您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗?
|
A. 根本没有 |
|
占比:2%
|
|
B. 少数 |
|
占比:31%
|
|
C. 一般 |
|
占比:49%
|
|
D. 较多 |
|
占比:14%
|
|
E. 非常多 |
|
占比:4%
|
34.您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗?
|
A. 从来不谈 |
|
占比:3%
|
|
B. 偶尔不谈 |
|
占比:8%
|
|
C. 一般 |
|
占比:60%
|
|
D. 较多谈论 |
|
占比:22%
|
|
E. 经常谈论 |
|
占比:8%
|
35. 您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信)吗?
|
A. 从不联系 |
|
占比:0%
|
|
B. 偶尔联系 |
|
占比:18%
|
|
C. 一般 |
|
占比:43%
|
|
D. 经常联系 |
|
占比:31%
|
|
E. 一直联系 |
|
占比:7%
|
36.您经常参加一些社会、集体活动(如朋友聚会、体育比赛、文娱)吗?
|
A. 从不参加 |
|
占比:2%
|
|
B. 偶尔参加 |
|
占比:36%
|
|
C. 一般 |
|
占比:42%
|
|
D. 经常参加 |
|
占比:16%
|
|
E. 一直参加 |
|
占比:4%
|
37.在您需要帮助的时候,您在很大程度能够依靠家庭吗?
|
A. 根本不能 |
|
占比:2%
|
|
B. 偶尔依靠 |
|
占比:12%
|
|
C. 一般 |
|
占比:36%
|
|
D. 经常依靠 |
|
占比:38%
|
|
E. 完全可以 |
|
占比:12%
|
38.在您需要帮助的时候,您在很大程度能够依靠朋友吗?
|
A. 根本不能 |
|
占比:3%
|
|
B. 偶尔依靠 |
|
占比:26%
|
|
C. 一般 |
|
占比:56%
|
|
D. 经常依靠 |
|
占比:11%
|
|
E. 完全可以 |
|
占比:4%
|
39.在您遇到困难时,您主动地去寻求他人的帮助吗?
|
A. 从不主动 |
|
占比:4%
|
|
B. 偶尔主动 |
|
占比:31%
|
|
C. 一般 |
|
占比:44%
|
|
D. 经常主动 |
|
占比:16%
|
|
E. 一直主动 |
|
占比:4%
|
40.与您的同龄人相比,从总体上说,您认为您的健康状况如何?
|
A. 非常差 |
|
占比:1%
|
|
B. 较差 |
|
占比:10%
|
|
C. 一般 |
|
占比:56%
|
|
D. 较好 |
|
占比:30%
|
|
E. 非常好 |
|
占比:4%
|
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