为进一步规范天宁区家庭医生签约服务工作，提升基层卫生服务能力，根据《澳门现金赌场深入推进家庭医生签约服务的实施意见》（苏医改办发〔2016〕28号），区卫计局研究制订了《天宁区深入推进家庭医生签约服务实施方案（试行）》。

一、总体要求 

（一）总体思路。根据国家、省、市深化医改的总体部署，以促进居民健康为出发点，加快推进我区家庭医生签约服务工作；建立健全签约服务的内在激励和外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；不断完善签约服务内涵，实现中西医有效结合，增强群众主动签约意愿；引导和鼓励医疗卫生机构参与签约服务，提高签约服务的覆盖面和服务水平，促进基层首诊、分级诊疗；为群众提供综合、连续、协同的基本医疗、基本公共卫生服务，增强群众的获得感。

（二）主要目标。2017年，全区进一步推进家庭医生签约服务工作，家庭医生签约服务人群覆盖率达到30%，重点人群签约服务率达到70%。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

    二、明确签约服务主体

（一）明确家庭医生为签约服务第一责任人。签约家庭医生由基层医疗卫生机构注册的全科医师（临床类别或中医类别）、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师（执业助理医师）担任。

    （二）实行团队签约服务。签约服务原则上采取团队形式提供。组建以家庭医生（全科医生）为签约主体，社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、乡村医生等为成员的家庭医生团队，支持和鼓励健康管理师、营养师、心理咨询师、康复治疗师、药师等专业人员加入到家庭医生服务团队，并引入社工、志愿者等社会力量，更好地为居民提供服务。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。

    三、签约原则和方式

（一）签约对象

辖区内常住居民，现阶段优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、高血压及糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者和特殊家庭、农村建档立卡低收入人口等，逐步实现居民全覆盖。  

    （二）签约原则

       1.在双方自愿、公平和诚信的原则下签约。签约协议须明确签约服务内容、签约周期、服务费用、双方权利与义务。

       2.签约周期原则上为1年，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上选择再次签订服务协议或终止契约关系，不再实行自动续约。签约期间，特殊情况下可变更签约家庭医生。

       3.每位居民同期只能选择1名家庭医生；每名家庭医生应根据自身的服务能力，签约合适数量的居民，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。原则上每个签约服务团队人数与签约服务对象人数配比为1:1000。

    （三）签约方式

    辖区内常住居民，凭身份证或医保卡到所在辖区的基层医疗卫生机构或指定的地点办理签约服务手续。居民可自主选择基层医疗卫生机构的家庭医生，与其签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项。

       四、签约服务内容

    各基层医疗卫生机构要做实做优签约服务项目。签约服务内容主要为防治结合的健康管理服务，包括基本医疗服务、基本公共卫生服务及约定的健康管理服务。

提倡全科门诊随访、团队组合服务，以需求为导向提供健康管理服务，有效实现“防治结合”的健康管理。

（一）提供约定的基本医疗服务 

1.提供常见病、多发病的诊疗。实行门诊预约服务制度，签约对象可在约定时段至签约家庭医生处就诊，可享受优先就诊等服务。

    2.根据病情需要，由家庭医生预约，接受三级医院专科医师技术指导。家庭医生及其团队对上级医院下转的签约服务对象做好随访和后继健康管理。

3.建立慢性病连续处方制度。对诊断明确、病情稳定、依从性好的签约慢性病患者，家庭医生可根据病情酌情延长单次配药量。

    （二）提供基本公共卫生服务

     家庭医生及其团队根据国家和省基本公共卫生服务规范的内容要求为签约服务对象提供基本公共卫生服务。以“分类服务、按需服务”为原则，为老年人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，引导签约的慢性病人在家庭医生门诊进行慢性病健康管理，协助签约服务对象开展健康自我管理。基本公共卫生服务项目不得以任何形式收取费用。

（三）提供约定的健康管理服务

 家庭医生及其团队不仅要做好常见病和多发病的诊治、合理用药、预防保健等常规服务，更要主动完善服务模式，以居民健康为中心，按照协议提供全程服务、上门服务、错时服务，积极开展健康评估、疾病甄别、转诊预约、康复指导、家庭护理、中医体质辨识等个性化健康管理服务，家庭医生须事先做好签约对象的知情告知，并按现行有关规定收取相关费用。

    家庭医生及其团队对签约服务对象根据病情需要提供增加服务频次的非约定服务，应告知签约服务对象有关收费事项后落实相关服务。

如省、市物价、人社等相关部门调整收费项目及收费标准，各基层医疗卫生机构应及时根据相关文件进行调整。

    （四）积极引导居民与家庭医生建立签约关系

各基层医疗卫生机构要在优先确保国家基本公共卫生服务项目落实到位的基础上，充分发挥基层医疗卫生服务的便捷性、高效性的优势，积极开展家庭医生签约服务工作。基层医疗卫生机构按照尊重意愿和划分服务区域相结合的原则由家庭医生与辖区居民签订服务协议。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各基层医疗卫生机构要制定本单位家庭医生签约服务实施方案，明确家庭医生的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工并定期开展绩效考核；要将家庭医生签约服务作为一项重要内容来抓，积极转变服务理念、认真研究、扎实推进，强化督导、及时总结，采取措施积极鼓励家庭医生开展签约服务。

（二）加强队伍建设。加强全科医生规范化培训和继续医学教育，通过多种途径加快充实家庭医生队伍。同时加强家庭医生团队医患沟通技巧和服务理念培训，转变家庭医生服务模式，全面提升家庭医生及其团队的服务能力和服务质量。同时也要积极鼓励临床（含中医类别）执业医师通过转岗培训到基层执业，充实家庭医生队伍。

    （三）加强宣传引导。各基层医疗卫生机构要做好宣传、动员和解释工作，充分利用宣传资料、健康信息宣传栏、微信等平台加大对家庭医生签约服务的宣传力度，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点；实行公示制度，对家庭医生团队成员、服务区域、联系电话、投诉电话等进行公示；大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围，积极推进家庭医生签约服务工作。

（四）加强绩效考核。区卫计局将家庭医生签约服务工作纳入对各基层医疗卫生机构绩效考核的主要指标，对经考核认定的有效签约服务，按考核结果核拨签约服务费。

各基层医疗卫生机构将家庭医生签约服务工作纳入本单位绩效考核的核心内容，考核评价家庭医生团队对签约服务对象的服务质量、服务效果和任务完成率，将考核结果与签约服务奖励分配直接挂钩，奖励分配向提供有效签约服务的工作人员倾斜。签约服务奖励分配不纳入绩效工资总额。在职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向家庭医生倾斜，将家庭医生签约服务工作作为优秀基层卫生骨干人才遴选的重要指标。

本试行实施方案自印发之日起执行，请各基层医疗卫生机构参照实施。

（此件公开发布）