常州市市本级基本医疗保险定点医疗机构医师医保服务积分管理实施细则

为贯彻实施《常州市基本医疗保险定点医疗机构医师医保服务管理暂行办法》（常人社发〔2016〕299号）文件精神，结合我市市本级医疗保险管理工作的实际情况，制定本实施细则。

一、计分办法

医师医保服务实行积分管理，由医疗保险经办机构负责对定点医疗机构医师医保服务按自然年度进行考核，定点医疗机构医师医保服务年度考核得分纳入定点医疗机构年度考核范围。

考核按医师所在定点医疗机构统计，每年度初始积分为100分，定点医疗机构医师医保服务年度扣分为该医疗机构中所有医师年度平均扣分值(定点医疗机构医师医保服务年度扣分=年度扣分总数/定点医疗机构年度平均医师数)，定点医疗机构年度医师医保服务得分=初始积分-定点医疗机构医师医保服务年度扣分，定点医疗机构年度医师医保服务得分为零时，则不再扣分。积分和扣分不跨年度累计。

医师医保服务有违规行为的，按以下规则扣除相应分值：

（一）医师医保服务有下列违规行为之一的，每次扣1分：

1．违反药品限量（品种）管理规定超量（品种）配药的;

2．无诊疗相关（门急诊就诊、中草药熬制、义齿制作等）就诊登记或就诊登记不全的；

3．分解收费、超标准收费、无标准收费、套用收费标准等违反物价政策收费的；

4．医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；

5．未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；

6．医疗文书书写不及时、不完整、不规范的；

7．不按规定查看既往门诊就诊记录，导致重复配药、重复检查的；

8．使用由参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，被参保人员投诉未履行告知义务的；

9．让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

10．其他类似性质、情节违规的。

（二）医师医保服务有下列违规行为之一的，每次扣5分：

1．违反医学诊疗常规进行不合理检查、不合理治疗、不合理用药的；

2．未按药品限定支付范围用药的；

3．将非医保支付的药品、诊疗项目、医用材料等医疗费用串换纳入医保支付的；

4．将非医保支付的意外伤害类费用纳入医保支付的；

5．拒不配合医疗保险经办机构相关稽核检查的；

6．其他类似性质、情节违规的。

（三）医师医保服务有下列违规行为之一的，每次扣10分：

1．分解住院的；

2．降低入院标准收治病人的；

3．病人未达临床痊愈标准即要求病人出院或者已经达临床痊愈标准后延迟办理出院的；

4．挂床、空床住院的；

5．医务人员实际工作量明显与上传数据业务量不符的；

6．其他类似性质、情节违规的。

（四）医师医保服务有下列违规行为之一的，每次扣30分：

1．未严格进行身份和证件识别，出现冒名住院的；

2．无正当理由推诿符合住院条件的参保人员就诊的；

3．为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人员严重伤害的；

4．串通非定点医药机构，为其提供代刷卡业务的；

5．其他类似性质、情节违规的。

（五）医师医保服务有下列违规行为之一的，每次扣50分：

1．经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；

2．因违规被定点医疗机构停止处方权的；

3．因违规被媒体曝光等造成严重不良社会影响的；

4．其他类似性质、情节违规的。

（六）医师医保服务有下列违规行为之一的，每次扣100分：

1．被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或者注销注册、收回执业证书的；

2．以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金支出的；

3．故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

4．其他类似性质、情节违规的。

二、扣分规则

（一）对一个违规案例出现多种违规情形的，按违规情形不同，叠加扣分。

（二）对同一个违规行为多次出现的，按次数叠加扣分。

三、积分管理

（一）医疗保险经办机构每月定期统计各定点医疗机构医师医保服务扣分情况，并通过书面或者医保协议约定的渠道告知定点医疗机构。定点医疗机构对扣分存在异议的，可在接到告知之日起10个工作日内向医疗保险经办机构提出异议，医疗保险经办机构应认真对待并给予定点医疗机构回复，必要时组织专家合议后作出决定。

（二）医疗保险经办机构按年度计算各定点医疗机构年度医师医保服务得分，并纳入定点医疗机构年度考核范围内，报市人力资源和社会保障行政部门备案。

1．定点医疗机构年度医师医保服务得分低于80分的，该定点医疗机构不参与本年度评优；

2．定点医疗机构年度医师医保服务得分低于70分的，医疗保险经办机构将该机构纳入重点监控范围，第二年采取增加现场稽核次数等措施加强监管；

3．定点医疗机构年度医师医保服务得分低于60分的，暂停该定点医疗机构扣分最多的医师医保服务一个月；

4．医师年度内累计扣分50分以上的，医疗保险经办机构将对该医师的医保服务行为纳入重点监控范围，重点监控其医疗行为；

5．医师单次扣分50分以上或年度内累计扣分达到100分的，可视情节轻重，暂停该医师医保服务1-12个月；

6．医师单次扣分100分的，或者医保协议期内被暂停服务资格两次或累计暂停服务资格三次的，取消该医师医保服务资格。

积极探索将医师医保服务纳入社会信用体系建设中，开展医师个人诚信记录建设。

四、其他事宜

本实施细则自2017年1月1日起执行。

（此件公开发布）